Основные принципы, методы и результаты хирургического лечения

Некоторые принципы, определяющие показания к хирургическому лечению

Два взаимоисключающих подхода к возрастному критерию хирургии детского церебрального паралича определяют сегодня состояние вопроса. С одной стороны, существует тенденция оперировать в раннем детском возрасте (М.И.Куслик, 1957; Ф.Р.Богданов, Е.П.Меженина, 1963; Б.В.Гусев, 1971). Эта точка зрения более характерна для зарубежных авторов (Roosth, 1971; Eilert, 1977 и др.). С другой стороны, в силу радикального консерватизма хирургическое лечение либо отвергается, и тогда больные обречены на все более утяжеляющуюся инвалидизацию, либо подвергается сомнению (Н.А.Богораз, 1949).

При определении нижней, но не оптимальной возрастной границы, от которой следует исходить при решении вопроса о показаниях к операции, разумно учитывать следующие факторы.

Вся бросающаяся в глаза уродливость статики и локомоции маленького ребенка, больного ДЦП, на этом этапе является проявлением патологии не столько опорно-двигательного аппарата, сколько центральных нервно-рефлекторных структур. Как бы не казались жесткими деформации суставов, стоп и т.п., у маленьких пациентов это впечатление обманчиво, так как они — суть рефлекторного происхождения. Поэтому необходимо подходить с крайней осторожностью к решению с помощью скальпеля быстро выпрямлять спастически сведенные конечности. Многолетние катамнестические наблюдения показывают, что операции, произведенные в раннем детском возрасте, оказываются либо бесполезными, либо приводят к рецидивам, к возникновению обратных деформаций, резко утяжеляющих двигательный статус больного.

Эта наклонность к рецидивам, к обратным деформациям связана с морфологической незрелостью и патологией мозговых структур, ответственных за формирование статики и локомоции — ситуации, при которой доминирование не редуцировавшихся в первые месяцы жизни патологических тонических рефлексов обезображивает и обездвиживает маленького пациента. Ими определяются те патологические синергии, на базе которых затем разиваются контрактуры. Недоучет фактора их влияния, закрепленного в патологическом стереотипе, попытка исправить хирургическим путем рефлекторио обезображенную конечность приводит к формированию в последующем практически неуправляемых патологических поз и компенсаций.

Период, в течение которого идет медленное дозревание мозговых структур, растянутый во времени патологическим процессом, совпадает с дошкольным и младшим школьным возрастом. Одновременно идет процесс трансформации рефлекторных контрактур в нерефлекторные. Так, по данным В.А.Клименко (1978), у некоторых детей в возрасте 3—6 лет и у большинства после 10 лет нарастает феномен нерефлекторных (альфа) механизмов спастичности, все более проявляются вторичные изменения в мышцах, капсульно-связочном и костно-суставном аппарате. Тем не менее к десятилетнему возрасту (в норме — к 12 годам морфологическая завершенность) пораженная центральная нервная система все же в состоянии организовать своеобразные компенсаторные, хотя и в определенной степени патологические примитивные стереотипы движений, вплоть до огрубленной автоматизации локомоций.

Указанный период времени должен быть энергично использован для фармакологического ускорения всех обменных процессов, протекающих в нервной ткани, стимуляции развития ряда структур мозга, к ускорению редукции патологических тонических рефлексов, а также к удержанию суставов от их деформации. Необходимо прикладывать все усилия к тому, чтобы ребенок приобрел возможность удерживать свое туловище (с опорой на ходилку, стул и т.п.) в положении хотя бы несовершенной вертикализации. Настойчивыми занятиями ЛФК с применением ортопедических изделий (поэтапного гипсования, лонгет, шинок, ортопедической обуви, аппаратов) следует добиваться появления шагательных движений. Наш опыт убеждает в том, что способность ребенка удерживаться в пространстве с помощью неподвижного предмета и совершать хотя бы примитивное (но не хаотичное) шагание на согнутых, приведенных ногах прогностически позитивно и дает основание к надеждам на дальнейшее двигательное совершенствование.